Pratiqué au shaver sous arthroscopie, le
débridement est la technique de base du traitement des
lésions du cartilage du genou, utilisée seule ou
accompagnant et complétant les autres techniques de resurfaçage.
C’est le traitement idéal des lésions de
grade II ou II-III, sans atteinte de l’os sous-chondral.
Il permet le polissage, régularisation et stabilisation
des lésions instables, fentes et clapets du cartilage,
ainsi que du ménisque. Ce traitement supprime les zones
d’irritation et de conflit articulaire. 75 % de bons résultats
sur la douleur et le gonflement à 5 ans ont été rapportés
; série de 85 patients avec environ 75 % de bons résultats à 7
ans (Assor).
Le débridement
arthroscopique peut être utilisé dans
les lésions arthrosiques évoluées
de grade IV, lorsque les autres techniques
de resurfaçage sont non-indiquées,
solution d’attente procurant un bon résultat
fonctionnel chez 55 % des patients, mais de durée
limitée : 2 ans, avant l’arthroplastie
prothétique (prothèse partielle
ou totale de genou).
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| Chondrite defect grade II |
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Il
a été établi (Assor,
publication prochaine) que les bons résultats fonctionnels
du débridement arthroscopique dans les lésions
arthrosiques évoluées de grade IV, pouvaient être
augmentés : 70 % des patients, et prolongés dans
le temps : 5 ans , si une
association chirurgicale était réalisée,
quelquesoit l’âge : lateral
release de la rotule du fait de la présence
quasi constante de l’arthrose fémoro-patellaire
dans l’arthrose grade IV, ET microperforations des
défects, le plus souvent condylien, parfois tibial en
regard, et trochléen. |
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Debridement économique des
fragments détachés |
Débridement conservateur:
résection
des fragments détachés du cartilage
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| Defect grade II et debridement cartilage et méniscal |
C’est une technique de pénétration
de l’os sous-chondral sous arthroscopie, qui fait suite aux
anciennes techniques de Pridie ou d’abrasion.
On réalise, après avoir avivé par ‘grattage‘(à la
fraise rotatoire ou autres) le fond du défect, de multiples microfractures, à l’aide
de fine ‘pointe carrée’, ou de très fines mèches
motorisées à vitesse lente. C’est une technique de resurfaçage
biologique par stimulation des cellules spongieuses et mésenchymes, des
défects cartilagineux de grade III ou IV, d’épaisseur complète
jusqu’à l’os sous-chondral, de taille de 2 à 3 cm2.
Il est admis 4 microperforations par cm2, avec toujours débridement des
bords cartilagineux instables du défect.
On crée ainsi au niveau du défect un apport sanguin, avec apport
de vaisseaux et de cellules spongieuses, sous forme de caillot, remplissant le
défect, en contact avec ses bords cartilagineux. La maturation se fait
vers une cicatrice cartilagineuse de type fibrocartilage.
Ce néo-fibrocartilage peut fonctionner plusieurs années, 12 ans
selon certaines publications, mais n’a pas la même durée ou
résistance que le cartilage normal hyalin.
Indications : défects grade III ou IV, de taille 2 à 3 cm2 ; 75
% bons résultats à 8 ans (Assor) ; à 12 ans pour Steadman.
Dans certains cas
de défects étendus de plus de 6 cm2, échappant
aux autres techniques de resurfaçage, la technique des microperforations,
surtout chez les sujets âgés de plus de 65 ans, a
une incidence certaine sur la douleur et la fonction. |
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Defect III condyle
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| microfractures |
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| Defect II trochlée |
Defect III trochlée |
Defect IV
condyle |
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| Defect III condyle : debridement... |
…et microfractures |
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- Transfert Autologue Ostéochondrale / Mosaïcplasty
Ce système permet le comblement, par un ou de multiples
plots ostéocartilagineux prélevés sur le patient,
de défect cartilagineux de grade III / IV, de taille limitée à 2,5cm2
(de 15 à 20 mm), avec un cartilage environnant normal. Ces
lésions sont habituellement causées par un traumatisme
en pivot ou décélération brutale chez le sportif.
Il n’est pas indiqué en cas d’arthrose, avec extension
des lésions cartilagineuses (amincissement, fracture) autour
du défect.
Le défect est ainsi remplacé par du cartilage hyalin
normal, évitant le processus de dégénération
arthrosique.
Le prélèvement de ou des plots ostéocartilagineux, de diamètre
habituel de 6 à 8 mm, à l’aide de matériel de forage
adapté (nous utilisons le système Arthrex), utilise des sites non
portants du genou : région externe de l’échancrure intercondylienne,
bord externe (ou plus rarement interne) de la trochlée.
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Ces plots sont
ensuite transférés au niveau de la zone dénudée,
et plantées, sous forme de mosaïque si plusieurs plots sont nécessaires.
Cette technique peut être réalisée sous arthroscopie
ou par chirurgie mini-invasive (miniopen) en cas de difficulté de
réalisation (nécessité de plusieurs plots
par exemple).
Une étude multicentrique (ICRS, 2000) a montré de bons résultats
durables (plus de deux ans). |
- AlloGreffe Ostéochondrale (OCG)
L’AlloGreffe Ostéochondrale est l’implantation de ‘matériau
composite’ frais cartilage et os provenant d’un donneur décédé,
pour la reconstruction de défect de cartilage associé à des
lésions osseuses (perte de substance osseuse). Le prélèvement
obéit à des réglementations légales très
strictes pour éviter ou minimiser au maximum les risques de transmission
de maladies infectieuses (hépatite et AIDS notamment).
Le volume de l’allogreffe peut être choisi, et ainsi être
implanté sur une large lésion.
Divers auteurs ont rapporté des résultats corrects sur
un long recul , cette technique pouvant constituer un espoir dans les
cas graves et étendus, notamment les ostéochondrites dissécantes
chez le jeune :
- Bugbee 2000 ICRS
Bons résultats : fémoral 93 % E/B, total 84 % à 5ans ;
- Convery 2000 ICRS 10 ans : condyle fémoral médial : 86 % E/B
; bipolaire 56 % ;
- Gross : 35ans : 5 ans : 95 % E/B ; 10 ans : 71 % E/B ; 20 ans : 66 % E/B
- Implantation
de Chondrocytes Autologues (ACI)
Cette technique
d’ingénierie tissulaire est réservée
aux défects cartilagineux de grande taille, de 2 à 5
cm2, plus de 2 cm de diamètre, dépassant les
possibilités des autres procédés, exception
faite des allogreffes. Le cartilage autour du défect
doit être de bonne qualité.
Le principe, mis en pratique depuis 1995 aux Etats-Unis,
est le suivant : une biopsie de 150 mg de tissu cartilage
articulaire est prélevée sous
arthroscopie sur le patient, puis mise en culture de chondrocytes 3–4 semaines.
Un second geste chirurgical est ensuite réalisé pour implanter
les chondrocytes ainsi multipliés.
o La technique originale met à la disposition du chirurgien
les chondrocytes sous forme liquide, qui nécessite, pour
leur implantation au niveau de la lésion, une large incision
chirurgicale, un prélèvement d’un patch périosté tibial
suturé sur le pourtour cartilagineux du défect, puis
l’injection à l’intérieur de la culture
de chondrocytes, avec les risques de perte dans l’articulation,
et de raideur post-opératoire.
o Les procédés actuels développés par un laboratoire
de recherche Italien, mettent en culture les chondrocytes sur un support semi-solide
naturel : un biopolymère biodégradable formé d’acide
hyaluronique ; l’ensemble se présente sous forme de ‘papier
buvard mouillé’, qui s’adapte facilement au défect
par arthroscopie ou chirurgie mini-invasive, et sans couverture périostée.
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Le cartilage
ainsi formé est hyalin
dans la totalité des cas, pour ce procédé semi-solide,
dans 75 % pour le procédé liquide, une année étant
nécessaire pour la maturation des cellules et la reprise
sportive.
La procédure
d’ingénierie tissulaire est coûteuse, et nécessite
des ententes préalables et autorisations administratives
au cas par cas.
De nombreuses études ont rapporté de bons résultats de
cette technique, en particulier l’étude de Peterson, CO 2000 :
| Localisation ACI : |
n : |
Bon /Excellent : |
| condyle fémoral |
57 |
90% |
| + LCA |
27 |
74% |
| OCD |
32 |
84% |
| Rotule |
32 |
69% |
| Multiple |
53 |
75% |
Durée: 97 %
7,5 ans moyenne
Histologie : 14/19 hyaline
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- Résultats et complications de
ces techniques
Toutes techniques
confondues, le taux de succès varie autour
de 75% , dépendant du choix de la bonne indication,
de la maîtrise
technique du chirurgien qui doit être entraîné et
expérimenté, de la qualité du cartilage
restant (importance de la chondropénie), de la coopération
du patient qui doit être informé de la longueur
de la cicatrisation (3 à 12 mois selon les techniques),
et du risque de récidive
des douleurs, les résultats à long terme étant
encore fragmentaires.
Les complications possibles et maîtrisables sont celles de
toutes chirurgies du genou : infection, hémarthrose, douleur,
raideur.
L’énergie thermique ou radiofréquence est actuellement
très controversée, accusée de provoquer, du fait de
la difficulté de maîtriser la profondeur de pénétration,
la mort cellulaire et l’ostéonécrose (Ryan 2001, AOSSM),
et n’est pas développée ici.
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