L’intervention est menée soit sous rachi-anesthésie, soit sous anesthésie générale ; un bloc crural de contrôle de la douleur post-opératoire est souvent associé. Auparavant, des radiographies grands axes des deux membres inférieurs ou téléradiographie sont réalisées pour mesurer le chiffre de la déviation axiale du membre en varus ou valgus, en mesurant l’angle entre les axes mécaniques du fémur et du tibia ; on mesure de plus l’angle alpha entre l’axe mécanique et l’axe diaphysaire du fémur.

La succession et l’ordre des coupes osseuses sont résumés par les dessins suivants :

Coupe tibiale	Coupes Fémur :
	Antéro-Postérieure	Distale	Chanfreins

1 Incision , Exploration, Equilibre Ligamentaire

Elle est droite ou légèrement incurvé en contournant la rotule, et para-patellaire médiale, ou parfois latérale dans les valgus évolués et fixés, commençant à 3-4 travers de doigts au-dessus de la rotule , jusqu’à la tubérosité tibiale. L’arthrotomie est faite par incision du rétinaculum, capsule et synoviale, prolongée en haut par la section musculaire entre droit antérieur et vaste interne, et en bas par la libération du tendon rotulien, section et résection du tissu graisseux sous-rotulien et de la synoviale hypertrophique, retournement et luxation externe de la rotule, associée à la flexion du genou à 90°.

Un release sous-périosté (libération par décollement) prudent est réalisé au niveau capsulaire et sous-ligamentaire, surtout du côté de la déformation, pour l’équilibre ligamentaire et la réaxation du genou
Les ostéophytes fémoraux ,tibiaux, de l’échancrure et sous les ligaments latéraux sont réséqués ; ces derniers en particuliers ceux habituels présents profondément sous les ligaments latéraux, en position postérieure de la corticale articulaire tibiale, sont mieux réséqués après la coupe tibiale première.
Dans les déformations en valgus, une latéral release de la rotule est nécessaire,
- certains chirurgiens l’utilisent systématiquement – avec release du ligament latéral externe (ou collatéral latéral).

L’exploration des ligaments croisés va décider du choix du plateau tibial, sans conservation des croisés, ou avec conservation du ligament croisé postérieure ; l’insert ou ménisque est mobile (notre préférence), avec équilibre de la tension ligamentaire dans toutes les amplitudes de flexion.

2 Résection Tibiale Première

Contrôle de l’alignement varus- valgus et sagittal

Un système de visée extra-médullaire est fixé entre le centre du genou matérialisé approximativement par le centre des épines tibiales (à l’aplomb du ‘croisement’ des croisés), et le centre de la cheville matérialisé par la partie latérale du tendon du jambier antérieur, préalablement repérée au marqueur stérile. Cette visée matérialise par une tige, l’axe mécanique du tibia, lui étant parallèle de profil. Cette visée centrale permet de contrôler la coupe tibiale dans l’alignement varus-valgus et le plan sagittal : la coupe tibiale doit être perpendiculaire à l’axe mécanique et avoir une pente postérieure anatomique (environ 5°, favorisant une meilleure flexion).

Hauteur de coupe

La hauteur de coupe est déterminée par un stylet placé sur le gabarit de coupe tibial lui-même fixé sur la tige extra-médullaire, le stylet est placé sur le plateau tibial le plus usé, autorisant une coupe à la scie oscillante de 0 ou surtout 2 mm au-dessous de l’usure arthrosique. La coupe tibiale emporte soit tout le plateau tibial si on opte pour le sacrifice du croisé postérieure, soit les deux plateaux interne et externe, en laissant et en aménageant un bloc osseux tibial postéro-central correspondant à l’insertion du ligament croisé postérieur.

Contrôle de l’alignement et de la stabilité ligamentaire

Le release ligamentaire est alors plus facile à compléter, surtout dans les déformations en varus ou valgus évoluées et fixées. On place à ce stade un spacer tibial d’épaisseur correspondant à la hauteur de coupe (en général 10 mm minimal), placé sur la coupe tibiale ; ce spacer permet de vérifier la bonne tension ligamentaire et donc sa stabilité en flexion-extension : une trop grande tension malgré le release nécessite une recoupe osseuse d’un ou deux mm (ou plus) supplémentaires, une instabilité est réduite en augmentant l’épaisseur du spacer.

Le spacer permet aussi de contrôler, en y fixant une tige d’axe, l’alignement varus-valgus, la tige devant être dans l’alignement du jambier antérieur et du deuxième orteil : dans le cas contraire une correction (recoupe) de l’obliquité osseuse doit être réalisée. La hauteur finale du spacer correspond à la taille de l’implant tibial définitif.

3 Coupes Fémorales Antérieure et Postérieure

Ces coupes nécessitent de déterminer la rotation fémorale anatomique dans le plan horizontal: une malposition rotatoire de l’implant fémoral dans le plan horizontal peut être responsable d’une instabilité rotulienne : luxation rotulienne externe en cas de rotation interne de la prothèse fémorale ; elle induit aussi une désaxation de l’axe mécanique du membre inférieur lors de la flexion, en valgus lors d’une malrotation interne, ou en varus.
Une longue tige centro-médullaire est placée dans le canal fémoral, au travers d’un trou réalisé à 3mm médial de l’échancrure intercondylienne, à la partie distale de la trochlée ; un gabarit de coupe antéro-postérieur (AP) y est fixé, de taille choisie selon la taille du fémur, et plaqué contre le fémur distal, genou en flexion 90°.
Le spacer tibial est de nouveau utilisé, imprimant une rotation horizontale anatomique des condyles genou à 90°, le cartilage des condyles postérieurs étant habituellement présent ; dans le cas contraire, utiliser un positionneur fémoral d’épaisseur équivalente à la perte cartilagineuse pour retrouver l’interligne articulaire virtuelle. Un positionneur correspondant à l’épaisseur du condyle postérieure prothétique est placé en force entre la partie postérieure du gabarit de coupe AP et le spacer tibial, imprimant une rotation naturelle et anatomique de ce gabarit . La tension ligamentaire doit être alors parfaite en flexion 90°, l’axe mécanique tibiale, matérialisé par la tige d’axe, étant conservé et perpendiculaire à ce gabarit.
La rotation fémorale horizontale de l’implant est ainsi déterminée, et la coupe AP peut ainsi être réalisée à la scie oscillante sans obliquité et sans risque de malposition rotatoire horizontale de l’implant fémoral. Au préalable, la taille du gabarit de coupe AP a été vérifiée, en s’assurant que la coupe antérieure fémorale, au niveau de la trochlée, est en continuité avec la corticale antérieure diaphysaire fémorale.

4 Contrôle de la ‘Flexion Gap’

La flexion gap est un terme anglais désignant l’espace vide en flexion 90° entre la coupe tibiale et la coupe des condyles postérieurs. La hauteur de cette flexion gap doit être identique à celle de l’extension gap, pour assurer une tension et un équilibre ligamentaire uniformes au cours des mouvements de l’extension à la flexion.

On met en place un bloc de spacer entre le tibia et les condyles postérieurs en flexion 90°, correspondant aux épaisseurs des implants tibia, condyles postérieurs et composant articulaire (insert polyéthylène 10mm).
L’équilibre et la tension ligamentaire doivent être identiques entre les deux compartiments interne et externe. Un complément de release ligamentaire peut s’avérer nécessaire si un compartiment est trop tendu en flexion. A l’inverse, la persistance d’une laxité fera augmenter l’épaisseur du bloc de spacer jusqu’à obtention de la bonne stabilité ligamentaire.
Ce spacer permet aussi de contrôler, en y fixant une tige externe de vérification de l’axe mécanique du genou, le bon alignement des coupes dans le plan frontal du varus-valgus, et dans le plan sagittal.
L’épaisseur finale et choisie du bloc de spacer sera identique à l’extension gap et à l’épaisseur des implants prothétiques définitifs.

5 Coupe Fémorale Distale

La coupe fémorale distale doit être perpendiculaire à l’axe mécanique du fémur, et donc respecter le valgus naturel de la métaphyse fémorale inférieure. Le bloc de coupe distal est fixé sur la tige intra-médullaire fémorale, agencé de façon à avoir avec celle-ci, un angle équivalent à l’angle alpha entre l’axe anatomique diaphysaire fémorale - matérialisé par la tige intra-médullaire – et l’axe mécanique du fémur, calculé en pré-opératoire sur les clichés radiographiques grands axes. Ainsi agencé, le bloc de coupe reste perpendiculaire à l’axe mécanique du fémur. De plus, il doit être placé à une distance équivalente à l’épaisseur du bloc de spacer mis en place lors du contrôle de la flexion gap. De plus, l’orientation de la coupe distale fémorale dans le plan sagittal est parallèle à la coupe tibiale, et à sa pente postérieure.     Contrôle de l’extension gap La coupe distale pratiquée, le bloc de spacer est mis en place genou en extension, et l’on vérifie : - la stabilité ligamentaire et la bonne tension ligamentaire des deux compartiments, et donc l’égalité de hauteur entre l’extension gap et la flexion gap ;

- par l’intermédiaire d’une tige externe fixée sur le bloc de spacer, le bon alignement frontal du membre inférieur ; - le parallélisme entre la coupe tibiale et la coupe fémorale distale.

6 Préparation Fémorale et Tibiale

	Selon le type de prothèse implantée, cette préparation est la ‘finition’ des surfaces osseuses, destinées à recevoir les implants prothétiques définitifs. Au niveau du fémur, on réalise les chanfreins antérieurs et postérieurs, ainsi que les trous d’ancrage recevant les plots condyliens interne et externe.
Au niveau du tibia, à l’aide d’un gabarit de taille adaptée de telle façon que le plateau tibial recouvre sa surface osseuse et s’applique sur sa corticale, on réalise le ou les trous de fixation recevant le ou les plots du plateau tibial, habituellement une quille triangulaire central et unique, bien adaptée pour sa résistance aux contraintes frontales et de rotation. On place ensuite les prothèses d’essai, et après réduction, on vérifie la stabilité du genou, son axe normal, et la mobilité articulaire normale. La course rotulienne doit rester normale, centrale : en cas de luxation, une section large de l’aileron externe (lateral release) peut être nécessaire.

7 Préparation de la Rotule

La mise en place d’une prothèse rotulienne n’est pas systématique, beaucoup de chirurgiens préférant pratiquer une plastie de recouvrement simple. La coupe osseuse à la scie oscillante se fait parallèle au tendon quadricipital, à son niveau, réséquant autour de huit mm, laissant au moins quinze mm d’épaisseur rotulienne. On réalise les trous d’ancrage recevant les plots de la prothèse rotulienne.

8 Mise en Place des Composants de la Prothèse

Dans notre expérience, sauf nécessité, les prothèses de genou sont habituellement implantées sans ciment, la fixation se faisant par impaction et repousse osseuse au travers du traitement de la surface d’ancrage des implants : rugosité, maillage métallique et hydroxyapatite de calcium. Le plateau tibial de taille adaptée est mis en place, par impaction, parallèle à la surface de coupe tibiale dans les plans frontal et sagittal, en veillant à introduire et à maintenir la quille centrale dans le prolongement de l’axe mécanique tibiale et éviter son obliquité ;
le plateau tibial doit uniformément reposer sur sa surface osseuse et s’appuyer en périphérie sur la corticale.

On met en place l’insert de polyéthylène ou ménisque, fixe ou surtout mobile.

L’implant condylien est ensuite impacté sur sa surface osseuse fémorale, en veillant lors de son introduction, au parallélisme entre coupes et surface d’ancrage, et éviter la malrotation surtout en flexum ; le contact os-prothèse doit être uniforme. Mise en place non systématique de la prothèse rotulienne, le plus souvent cimentée, ou non cimentée, de plusieurs types : bouton polyéthylène simple à cimenter ; bouton fixe ou mobile avec embase métallique non cimentée.

9 Fin d’Intervention et Soins Post-Opératoires

On met en place un drainage aspiratif, puis suture musculaire aux fils résorbables et/ou non résorbables, puis suture cutanée et pansements. Une infiltration d’anesthésiants des tissus et de la synoviale pour contrôle de la douleur post-opératoire est habituelle, en plus des autres méthodes de contrôle par bloc crural, et antalgiques par perfusion intra-veineuse.
Une attelle de genou et de repos est placée pour environ huit jours.
Protocole de soins : anti-inflammatoires et antalgiques, glace, antibiotiques per-opératoire et poursuivis deux jours ; anticoagulants.
La rééducation est commencée dès le lendemain de l’intervention, l’appui complet est autorisé, avec déambulateur ou cannes conservés jusqu’à l’ablation des points à la troisième semaine post-opératoire.

10 Contrôle Radiographique