| 1 - Prélèvement
du tendon rotulien |
| Problèmes
: |
- Fracture de rotule |
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- Greffon
osseux fracturé ou
mince |
Solutions : |
- Fracture
de rotule : ostéosynthèse
(cerclage, haubanage) |
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- Greffon
osseux mince : greffe de la prise utilisant un bloc par prélèvement
tibial ; greffon osseux fracturé : suture Krackow du
tendon fixée
sur bouton ou vis. |
Prévention
: |
utiliser
mini scie en attaquant le cortex à 45° jusqu’à une profondeur
de 5 à 6 mm, le bloc osseux ayant une forme trapézoïde. |
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2 - Chute du
greffon au sol !!.... |
Solution : |
-
passer à un
autre type de prélèvement : tendon rotulien ou
semi
tendineux. |
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- stériliser le greffon
: avec solution d’antibiotiques. |
Prévention
: |
- La greffe
est mise dans une compresse mouillée fixée par
pince au milieu de la table d’instruments. |
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3
- Tunnel tibial trop antérieur |
Ceci
entraine un conflit avec l’échancrure et un flexum
du genou. |
Solution : |
- soit pratiquer une Noch Plasty
plus importante. |
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- soit
chanfrer la partie postérieure
du tunnel osseux. |
Prévention
: |
repositionner
la broche guide ; mettre le genou en extension et vérifier l’absence
de conflit entre la broche et l’échancrure.La broche
doit être au milieu ou légèrement postérieure
au reliquat tibial du LCA à 7 mm antérieure au
LCP.4 |
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4
- Tunnel fémoral antérieur |
Ceci
entraine une rupture du greffon lors de la flexion. |
Solution : |
-
réaliser
un autre tunnel ; au niveau de l’ancien tunnel trop antérieur
: impacter une greffe osseuse ou une vis biodégradable
type Bioscrew. |
Prévention
: |
création du tunnel fémoral à l’aide
d’un guide, genou à 90° de flexion 7 mm en avant
de l’échancrure postérieure orienté à 1
heure |
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5
- Destruction mur postérieur du tunnel fémoral |
L’insertion
d’une vis d’interférence peut aggraver la
fragilité du mur postérieur du tunnel avec perte
de fixation du greffon. |
Solutions : |
- fixation par endo bouton |
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- enfoncer plus loin la greffe
et utiliser une vis Bioscrew |
Prévention
: |
-
pratiquer le tunnel osseux genou à 90° de flexion, bien visualiser
la position over the top, s’assurer que le mur postérieur
a au moins 1 à 2 mm d’épaisseur. |
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6-
Lésions
neuro-vasculaires |
Gravissimes
mais rarissimes |
Solutions : |
- s’assurer des pouls
et de la vascularisation du membre inférieur. |
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- réparation
chirurgicale en urgence. |
Prévention
: |
les
vaisseaux sont juste derrière la corne postérieure du ménisque
externe ; la position over the top doit être visualisée
(utiliser la curette et/ou la pince duck); contrôle des
shaver et fraises ; éviter l’utilisation d’un
ostéotome ou d’un bistouri électrique dans
le compartiment postérieur. |
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7-
Rupture os-tendon par la vis d’insertion fémorale |
Ceci
est possible si la vis ne suit pas la direction du tunnel |
Solution : |
-
inverser la greffe : placer le bloc osseux tibial dans le tunnel
fémoral
; utiliser des sutures de Krackow sur le tendon sectionné fixé sur
un bouton ou vis sur le tibia, avec éventuellement renforcement
par ligament artificiel. |
Prévention
: |
mettre
la vis genou à 120° de
flexion, vis guidée par une broche parallèle
au tunnel. |
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8-
Fixation faible des vis d’interférence |
Solution
: |
-
s’assurer de la taille correcte des vis ; éventuellement
améliorer la fixation avec suture passée sur un
bouton tibial et un endo bouton fémoral. |
Prévention
: |
utiliser
des vis de 7 mm si l’espace entre le bloc osseux et le tunnel est
de 2 mm, ou une vis de 9 mm au-delà.Mesurer cet espace à l’aide
de calibreurs de 10 ou 11 mm servant à contrôler
l’épaisseur des greffons. |
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9 - Passage
difficile de la greffe |
Greffe
trop épaisse avec rupture des fils tracteurs ; et obstacle
autour du tunnel tibial par la synoviale. |
Solution
: |
-
enlever la greffe ; forer le tunnel d’1 mm de plus, resuturer et lubrifier
la greffe ; libérer la sortie du tunnel tibial par ablation
des tissus au shaver. |
Prévention
: |
-
le bloc osseux de 10 ou 11 mm doit être inférieur d’1
mm au calibre du tunnel. |
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10
- Complications post opératoires |
-
Fracture rotulienne ; ostéosynthèse.
- Infection : prélèvement, lavage, drain à demeure,
antibiothérapie adaptée.
- Raideur en flexion et/ou extension : mobilisation sèche
ou sous arthroscopie.
- Raideur de la patello-fémorale : lateral release de la
rotule. |
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11- Perte
de fixation de la greffe |
Absence
précoce
de fixation : retention de la greffe et augmenter l’épaisseur
des vis, ; augmenter la fixation par bouton tibial et endo bouton
fémoral.
Absence tardive de fixation et instabilité d’apparition
tardive : recherche nécrose de la greffe LCA (IRM) : nouvelle
greffe avec nouvelle prise (omo ou contro latérale) ; greffon
viable : retention et refixation. |
