Reconstruction du LCA

La reconstruction du LCA est le remplacement des restes du LCA lésé par une greffe prélevée sur d’autres tissus du genou opéré : c’est l’autogreffe, ou greffe autogène,(par opposition à la greffe allogène ou allogreffe, prélevée sur des donneurs décédés).

Notre préférence va à l’autogreffe os-tendon rotulien-os, avec vis biorésorbables, prélevée sur le tiers moyen du tendon rotulien, utilisée pour reconstruire la rupture aiguëe ou chronique du LCA, technique la plus performante pour stabiliser le genou. Le tendon rotulien est puissant, et la greffe comporte un bloc osseux à chacune de ses extrêmités, eux-même encastrés dans les tunnels osseux fémoral et tibial, permettant une fusion os-os rapide et solide, garant de la bonne prise de la greffe. Cette technique cicatrise beaucoup plus vite que lorsque le tissu mou est directement fixé à l’os, avec risque d’élongation de la greffe.

L'autogreffe utilisant les tendons de la patte d'oie : est une autre technique utilisant les tendons des hamstrings : demitendineux et demimembraneux ; bien que cette greffe nécessite une cicatrisation tissu mou-os, des équipes de chirurgien la préfèrent, pour éviter les douleurs rotuliennes lors de la prise de greffe sur le tendon roulien.
Cependant, ces douleurs rotuliennes lors de la prise de greffe sur le tendon roulien. ont largement disparu par l’amélioration des techniques : minivoie d’abord (miniopen) et prise de greffe en sous-cutané, comblement osseux systématique des zones prélevées, fermeture soigneuse du tendon rotulien et de sa gaine.

L'autogreffe utilisant les tendons de la patte d'oie est réservée dans notre pratique aux sujets de plus de 50 ans avec genou arthrosique ou chez la femme, ou en cas de reprise (échec d'une précédente ligamentoplastie, ou rupture traumatique de la greffe), et non chez le sportif, car déséquilibrant la stabilité ligamentaire du genou (augmente la translation antérieure du tibia, car la patte d’oie a la même direction que le LCA : voir dessin anatomique), et n'empêchant pas la survenue d'une laxité secondaire ( dans 25% des cas).

Un autre type de greffe a été décrit : le tendon quadriceps , avec un bloc osseux à une extrêmité, et mou à l’autre, combinant les avantages de la reconstruction au tendon rotulien et de la reconstruction aux tendons hamstrings.

Pour certains patients ayant subi de multiples chirurgies, avec parfois prise de greffe sur le genou sain, et n’ayant plus de tissu disponible pour la greffe, l’allogreffe peut rester le meilleur choix.

Reconstruction du LCA par greffe os-tendon rotulien-os sous arthroscopie et fixation par vis biodégradables

Choix de l'anesthésie: locorégionale (bloc )crurale, rachi-anesthésie ou générale.

Procédure
L'incision est médiane antérieure, soit unique courte (5-6 cm, de la pointe de la rotule à la tubérosité tibiale antérieure), soit double micro-incision (rotule et tibiale).
Une récente technique de prélèvement de la greffe par une unique et courte (3,5cm) incision verticale (vers la TTA) a pu être réalisée, associant esthétique et indolence post-opératoire.

(miniopen)

Le prélèvement se fait en flexion et surtout en extension, avec abaissement de la rotule vers la zone opératoire pour faciliter la prise du greffon.

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Prélèvement du tiers moyen du tendon rotulien, soit directement, soit en sous-cutané, au moyen d'un stripper, avec ses insertions osseuses rotulienne et tibiale, sous forme de 2 blocs osseux identiques (épaisseur 10 à 11 mm, longueur 20-25 mm), à travers lesquels passent des fils tracteurs; c'est l'autogreffe os-tendon-os. Fermeture du siège du prélèvement

Mise en place du matériel d'arthroscopie.Exploration du genou, et traitement des lésions méniscales et cartilagineuses. Débridement et Shaving du tissu synovial et du moignon du LCA rompu; élargissement à la fraîse rotative de l'échancrure (notchplasty) pour éviter tout conflit avec l'autogreffe; reconnaissance et préparation des sites anatomiques d'insertion tibiale et fémorale de la greffe. A l'aide d'un viseur, un premier tunnel osseux tibial est réalisé (10 à 11 mm), débutant en latéro-interne de la tubérosité antérieure, et s'abouchant entre les épines tibiales.

Sortie du tunnel tibial: repère: corne antérieur du ménisque externe et jonction 1/3 interne-2/3 externe ;

un deuxième tunnel osseux borgne fémoral est pratiqué à partir du tunnel tibial;

Le point d'insertion fémoral est orienté à 11 h pour un genou droit, et à 1h pour un genou gauche ;

	Ces tunnels sont donc placés de telle sorte que la greffe s'oriente du tibia au fémur avec la même orientation que le LCA naturel.
	orientation des tunnels tibials et fémoral
	auto-greffe du LCA en place avec vis résorbables
La greffe os-tendon-os est donc placée à l'aide des fils tracteurs, les deux blocs osseux bien encastrés dans leurs tunnels respectifs, et fixés par des vis d'interférences résorbables, après mise en tension adaptée du néo-LCA, genou à 30°. Greffe osseuse du défect rotulien par prélèvement sur tibial proximal ou os lyophylisé.