Libération Latérale Externe Arthroscopique de la Rotule

Ou Lateral Release Retinaculum Arthroscopique de la Rotule

Traitement de l’instabilite fémoro-patellaire ou maltracking : Bascule externe de rotule et/ou subluxation, à l’exclusion des luxations externes

Généralités

En pratique, il a souvent été constaté que le syndrome rotulien a une histoire, une évolution naturelle de type ‘oscillation ascendante’, avec des phases de rémissions et de récidives, mais d’aggravation régulière dans le temps. Le traitement chirurgical est souvent proposé au cours de ces récidives aggravées, avec antécédents d’échec du traitement médical.

Le principe est d’équilibrer la rotule sur la trochlée, de répartir uniformément les contraintes sur la fémoro-patellaire et d’éviter les surcharges de contrainte.
La chirurgie fémoro-patellaire est une science et un art.

L’ARTHROSCOPIE

Est nécessaire.
Elle oriente l’intervention chirurgicale de l’instabilité fémoro-patellaire ;
Elle confirme le diagnostic, quantifie le malalignement rotulien, localise le siège de la lésion articulaire : médiale, latérale, distale ;
Détermine le stade de la lésion (chondrite stade 1-2 (chondrite œdémateuse fibrillaire), à stade 3-4 (chondrite ulcérée et arthrose).
L’arthroscopie peut aussi permettre à elle seule le traitement complet de l’instabilité fémoro-patellaire, des lésions cartilagineuses (biochirurgie par débridement, microfractures, mosaïcplasty, ou implantation de chondrocytes
autologues), et méniscales du genou.

PRINCIPES DU TRAITEMENT DE L’INSTABILITE DOULOUREUSE

FEMORO-PATELLAIRE

Deux grands principes : réalignement proximal ou réalignement distal, ou les 2 associés.Le choix de la technique repose sur : - La position de TTA : normale, rotation externe, position interne souvent iatrogène ; - La position de la rotule déterminée sous arthroscopie : 1- normale : il s’agit souvent d’une hyperpression centrale ; 2- normale, statique mais avec bascule externe dynamique (lors de la flexion) ; 3- bascule externe (malalignement rotatoire) ; 4- sub-luxation externe associée ou non ; 5- sub-luxation interne iatrogène. - Le siège de la lésion fémoro-patellaire : latérale, médiale, distale. Connaître la localisation de la lésion articulaire permet d’adapter la chirurgie et de prévoir son évolution après la réaxation rotulienne. Il faut relâcher les structures latérales rétractées, réduire la pression sur la lésion cartilagineuse et transférer les contraintes uniformément sur tout le cartilage articulaire fémoro-patellaire.
	Bascule externe
	Rotule subluxée et Condyle externe
La Technique Opératoire Lateral Release Arthroscopique de la Rotule (ou Décompression)
ou Libération Latérale Externe de la Rotule (LLE). Voir photos d’arthroscopie , ainsi que les dessins de la technique plus loin. C’est la technique reine de l’instabilité fémoro-patellaire, indiquée sur des bascules externes rotuliennes avec ou sans sub-luxation externe, et avec lésions cartilagineuses latérales.Des lésions cartilagineuses médiales peuvent être associées dues à l’hypopression.
Il s’agit du dédoublement ou du relâchement du vaste latéral distal, du vaste latéral oblique, du ligament latéral patello-fémoral, du ligament rétinaculaire oblique superficiel et profond transverse, du ligament latéral patello-tibial (ménisco-fémoral), et de l’insertion distale longitudinale du tractus ilio-tibial.
L’intervention est pratiquée au bistouri électrique (BE), et se termine aux ciseaux introduits par la voie arthroscopique externe permettant de libérer le tractus ilio-tibial et la face externe du tendon rotulien au niveau de son insertion osseuse.
Enfin d’intervention, la bascule interne de la rotule est possible manuellement, Pouvant nécessiter un complément de section aux ciseaux d’adhérences diverses sous quadricipales, para rotuliennes internes, sous le tendon rotulien (ligament adipeux).
Cette libération latérale se fait pas à pas en vérifiant sous arthroscopie à chaque section, le recentrage rotulien, et arrêter cette libération latérale dés obtention du recentrage complet.
	Rotule recentrée
Scanner des rotules ci-contre : montrant la réaxation de la rotule droite après lateral release arthroscopique.

La technique de la lateral release est aussi indiquée chez les patients à squelette immature.

Dessins de la technique :

	Rotule : Bascule interne manuelle possible après LLE

Exemples de réaxation de rotule par latéral release arthroscopique :

Cas particuliers :
Douleur antérieure rotulienne sans bascule (hyperpression centrale)
Douleur rotulienne dans la gonarthrose
Douleur rotulienne due à la raideur fémoro-patellaire

Ces syndromes rotuliens répondent très favorablement à la latéral release ;
celle-ci agit comme une décompression latérale rotulienne qui permet de
relâcher la pression fémoro-patellaire.
Persistance sub-luxation externe rotule après lateral release
Sous contrôle arthroscopique, une plastie d’accourcissement de l’aileron rotulien interne pratiquée par voie arthroscopique ou chirurgicale
permet habituellement un bon recentrage rotulien.